Formulario de Consentimiento de Registros Dentales

Formulario de Consentimiento de Registros Dentales
Yo, First Name Last Name autorizo por medio de la presente que se entreguen las radiograffas (Escriba su nombre por favor) que le fueron tomada a me hijo(a).
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Dirección:

dirección postal

Street Address Line 2

ciudadState / Province

Postal / Zip Code
Teléfono:
Format: (000) 000-0000.
Elige uno:
Dentista/Oficina dental:
Dirección:

dirección postal

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Teléfono:
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico:
example@example.com
Al seleccionar Copia Digital, usted asume la plena responsabilidad de que los registros dentales privados se envien a través de internet sin seguridad y sin la capacidad de verificar que la parte receptora obtuvo los archivos con éxito. Además, se entende que el formato del archivo puede que no sea compatible. Nosotros emitimos todas las radiografias en formato JPEG. Yo entiendo que las radiografias son parte de los registros dentales originales que pertenecen a Meck Dental. Nosotros requerimos 72 horas desde el momento de la firma para procesar su solicitud. Por favor tenga en cuenta que este formulario DEBE completarse en su totalidad, incluida su firma, fecha y hora, y el número de teléfono que coincida con su número original cuando se entregó originalmente a la práctica. Envíe el formulario completo por correo electrónico a dental@mecknc.gov.
Firma del paciente:
Fecha y hora de la solicitud:

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
ID del padre o el tutor:
Número de contacto:
Format: (000) 000-0000.
Reason For Release:
Should be Empty: