Designación de otra persona para dar consentimiento para la atención dental

Designación de otra persona para dar consentimiento para la atención dental
Lo ideal es que uno de los padres o el tutor legal acompañe al niño (a) a cada visita a nuestra clínica dental. Sin embargo, entendemos que puede haber ocasiones en las que otra persona esté a cargo de cuidar a su hijo (a). Si su hijo (a) necesita recibir atención dental en esos momentos, necesitaremos su autorización por escrito y firmada.

Este formulario le permite autorizar a la persona que usted elija para que acompañe a su hijo a recibir tratamiento dental y firme el consentimiento en su nombre cuando usted no pueda acompañarlo.
- La persona que nombre debe tener 18 años de edad o más.
- Utilice un formulario aparte para cada niño.
Yo, (Nombre del padre, madre o tutor legal),
no puedo acompañar a mi hijo(a), (Nombre del niño o niña)
(Fecha de nacimiento)

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Nombre de la persona autorizada:
Fecha de nacimiento de la persona autorizada:
Esta autorización incluye exámenes dentales, radiografías, limpiezas, tratamientos con flúor y cualquier otro tratamiento dental que el profesional de salud dental considere necesario.
Nombre en letra de molde del padre, madre o tutor legal:
Firma del padre, madre o tutor legal:
Fecha de nacimiento del padre, madre o tutor legal:
Número de teléfono:
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Esta autorización permanecerá vigente durante un año o hasta que yo la cancele por escrito.
Firma del Padre/Madre/Tutor:
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